Acquérir un moyen auxiliaire (une prothèse): qui paie quoi?
Lors de la pose d'une prothèse, le sujet du financement peut être un point de discorde qui, dans certains cas, peut même aller jusqu'au tribunal. A combien s'élèvent les montants d'aides financières de l'assurance maladie et comment faire valoir ces droits à un financement?
Une prothèse est essentielle pour la qualité de vie d'une personne amputée. (unsplash)
L'annexe 2 de l'Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS, appelée Liste des moyens et appareils (LiMA), définit les coûts des moyens et appareils que les assureurs-maladie doivent prendre en charge en Suisse.
Aucune protection tarifaire: paiements supplémentaires par les personnes concernées
La particularité des moyens auxiliaires, comme des prothèses, est l'absence de protection tarifaire. Cela signifie que les montants indiqués dans la liste des moyens et appareils auxiliares constituent des montants de remboursement maximum. Si le prix d'une prothèse est supérieur au montant maximal de remboursement, la personne assurée doit payer des suppléments.
Pour les prothèses, le montant maximal de remboursement ne figure pas directement sur la liste des moyens et appareils. En effet, le tarif des prothèses est fixé entre le bureau central des tarifs médicaux et l'association faîtière des fournisseurs de prestations (ASTO), comme l'a indiqué l'association des caisses maladie santésuisse dans une prise de position. La liste des moyens et appareils renvoie au tarif de l'ASTO en mentionnant une valeur de point tarifaire (cf. ch. 24.03 de la LiMA). Ce tarif n'est pas publié et peut être obtenu auprès des services concernés.
Il convient en outre de noter qu'un remboursement n'a lieu que dans les cas où la personne assurée n'a pas droit aux prestations de l'AI lors des premiers soins (en raison du dépassement de la limite d'âge ou du non-respect d'autres conditions d'assurance de l'AI). Lors de la mise en œuvre, les assureurs-maladie s'en tiennent en principe à la pratique de l'AI.
Prothèses high-tech et impératif d'économie
Santésuisse souligne le fait que toute prestation, y compris les prothèses, doit remplir les critères d'économicité, d'efficacité et d'adéquation. Cela remet également en question la mesure dans laquelle les prothèses high-tech remplissent notamment l'impératif d'économicité.
La question de l'économicité donne toujours lieu à des discussions. Les fabricants et les personnes concernées font valoir auprès des assurances que les coûts supplémentaires sont déjà largement amortis en peu de temps. Les prothèses high-tech actuelles permettent aux personnes concernées d'être plus mobiles, de reprendre plus facilement le travail et d'être plus indépendantes de l'aide et des soins, ce qui permet d'économiser des milliers de francs par an en coûts sociaux.
Discussions dans la communauté
Se renseigner d'abord auprès de la caisse de maladie
Quoi qu'il en soit, santésuisse recommande à la personne concernée de consulter son assurance maladie avant d'acheter une prothèse afin d'éviter des paiements supplémentaires inattendus ou indésirables.
