Anschaffung eines Hilfsmittels (Prothese): wer bezahlt was?
Ein häufiger Streitpunkt bei der Prothesenversorgung ist, wie hoch der Anspruch, den man an die jeweilige Krankenkasse stellen kann, ist. Nicht selten enden solche Fälle vor Gericht.
Eine Prothese ist entscheidend für die Lebensqualität eines Menschen mit Amputation. (unsplash)
Der Anhang 2 der Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV, die sogenannte Mittel- und Gegenständeliste (MiGeL), definiert, welche Kosten für Mittel und Gegenstände die Krankenversicherer in der Schweiz übernehmen müssen.
Kein Tarifschutz – Zuzahlungen der Betroffenen
Eine Besonderheit bei den Mitteln und Gegenständen ist das Fehlen eines Tarifschutzes. Dies bedeutet, dass die in der Mittel- und Gegenständeliste aufgeführten Beträge Höchstvergütungsbeträge darstellen. Liegt der Preis einer Prothese über dem Höchstvergütungsbetrag, muss die versicherte Person Zuzahlungen leisten.
Der Höchstvergütungsbetrag wird im Bereich der Prothesen nicht direkt in der Mittel- und Gegenständeliste aufgeführt. Denn der Tarif für Prothesen wird zwischen der Zentralstelle für Medizinaltarife und dem Dachverband der Leistungserbringer (SVOT) festgelegt, wie der Krankenkassenverband santésuisse in einer Stellungnahme mitteilt. Die Mittel- und Gegenstände-Liste verweist unter Nennung eines Tarifpunktwertes auf den SVOT-Tarif (vgl. Ziff. 24.03 der MiGeL). Der Tarif ist nicht publiziert und kann bei den entsprechenden Stellen bezogen werden.
Ausserdem gilt zu beachten, dass eine Vergütung nur in den Fällen erfolgt, wo die versicherte Person bei der Erstversorgung nicht zum Bezug von Leistungen der IV berechtigt ist (wegen Überschreitung der Altersgrenze oder Nichterfüllung weiterer versicherungsmässigen Voraussetzungen der IV). Die Krankenversicherer halten sich bei der Umsetzung grundsätzlich an die Praxis der IV.
High-Tech-Prothesen und das Gebot der Wirtschaftlichkeit
Santésuisse legt Wert auf die Feststellung, dass jede Leistung, so auch Prothesen, die Kriterien «Wirtschaftlichkeit, Wirksamkeit und Zweckmässigkeit» erfüllen muss. Damit wird auch in Frage gestellt, inwiefern High-Tech Prothesen insbesondere das Gebot der Wirtschaftlichkeit erfüllen.
Die Frage der Wirtschaftlichkeit gibt immer wieder zu Diskussionen Anlass. Hersteller wie auch Betroffene machen gegenüber den Versicherungen geltend, dass sich die zusätzlichen Kosten schon in kurzer Zeit mehr als bezahlt machen. Heutige High-Tech-Prothesen verhelfen den Betroffenen zu vermehrter Mobilität, einem leichteren Wiedereinstieg in den Beruf und zu vermehrter Unabhängigkeit von Hilfe und Pflege, womit sich im Jahr tausende Franken an Sozialkosten einsparen lassen.
Diskussionen in der Community
Zuerst bei der Krankenkasse nachfragen
So oder so empfiehlt santésuisse, dass die betroffene Persone vor dem Kauf einer Prothese Rücksprache mit seinem Krankenversicherer nehmen sollte, um unerwartete und unerwünschte Zuzahlungen zu vermeiden.
